Analisi risonanza magnetica spettrale
di GianMarco Coniglio
Attualmente l'equipe olandese che sta analizzando il caso di Gianmarco e' la VU academisch ziekenhuis, e precisamente:
dr.M.S.van der Knaap, MD, PhD
Child Neurologist
Department of Child Neurology
Free University Hospital
P.O.Box 7057
1007 MB AMSTERDAM
Li' sono stati inviati i campioni di sangue di tutti e cinque i componenti della famiglia per cercare di individuare l'eventuale gene trovato in altri casi simili da quell'equipe olandese e che confermerebbe la natura "genetica" della malattia da loro ipotizzata per Gianmarco. Pero' va detto che - pur essendo una ricerca lunga - e' dal febbraio '96 che non riceviamo
risposte e siamo gia' al settembre '96. E' disponibile in italiano e in inglese la loro relazione di interpretazione della analisi di risonanza magnetica spettrale della materia bianca di Gianmarco.
Va inoltre aggiunto che e' stata eseguita la biopsia muscolare per escludere
malattie mitocondriali. E si e' potuto accentare che Gianmarco non e'
affetto da questo genere di malattie. Le analisi sono state effettuate
all'Ospedale Anna Meyer, via Giordano 13, Firenze, dal prof.Zammarchi e
dalla dott.ssa Donati.
Questo e' il testo della lettera inviata al dott. Franzoni dall'equipe olandese, prima in italiano e poi in inglese.
4 gennaio 1996
Caro prof. Franzoni,
la ringrazio per averci inviato le interessanti immagini della risonanza magnetica di Federica e Gianmarco Coniglio.
Ci rendiamo conto del perche' Federica e' morta all'eta' di 4 anni. Ella presentava un quadro clinico di leucodistrofia progressiva che e' iniziata all'eta' di 2 anni e mezzo.
Gianmarco, nato il 28/1/93 ha sviluppato uno stato epilettico all'eta di 11 mesi, ripetutosi ad un anno e nove mesi. Egli e' stato ricoverato in ospedale nel gennaio 1995.
Non presentava anomalie neurologiche ma la risonanza magnetica mostrava gravi cambiamenti di materia bianca.
Purtroppo il suo quadro clinico si e' aggravato in seguito ad un trauma cranico nell'ottobre del 1995.
L'ultima risonanza magnetica eseguita a Federica l'1/10/90 mostra complicazioni diffuse della sostanza bianca cerebrale
nell'emisfero destro.
E' sorprendente che grandi zone di materia bianca cerebrale abbiano una bassa intensita' di segnale sulle immagini della densita' di protone, simili al CSF. Infatti, parte della sostanza bianca ha un'intensita' di segnale simile al CSF in tutte le sequenze.
C'e' atrofia vermis.
Per quanto riguarda Gianmarco la risonanza magnetica e' stata effettuata il 3/2/95. Essa mostra un emisfero cerebrale con sostanza bianca anomala capsula interna limitata, corpo calloso, tronco cerebrale e cervelletto.
L'intera sostanza bianca anomala ha un'alta intensita' di segnale su ambedue le densita' di protone e immagini appesantite di T2 diverso dal CSF.
La risonanza magnetica viene ripetuta l'1/3/95, il quadro e' essenzialmente immutato.
La terza risonanza magnetica viene effettuata il 3/11/95. Ora il quadro e' cambiato. La sostanza bianca ora comincia a dare
una intensita' di segnale piu' bassa sulla densita' di protone. L'intensita' di segnale non e' ancora cosi' basso come quello del CSF, ma sta cambiando in quella direzione. Si vede della atrofia vermis. La sostanza bianca
cerebrale ne e' affetta moderatamente.
Noi chiamiamo questa malattia "La Malattia Della Scomparsa Della Sostenza Bianca".
Presumiamo che ci sia Ipomielinizzazione, che lascia senza mielina la maggior parte della sostanza bianca dell'emisfero cerebrale. La sostanza bianca demielizzata ha un'alta intensita' di segnale su entrambe le intensita' di protone e immagini T2 appesantite.
Quando il bambino inizia a peggiorare clinicamente, la sostanza bianca senza mielina scompare, essendo sostituita dal CSF.
Questo perche' l'intensita' di segnale diventa basso sulle immagini di intensita' di protone.
La malattia ha un proprio modo di successione regressivo.
I bambini inizialmente sono normali o quasi (poiche' non vi e' la risonanza magnetica) nella tarda prima infanzia o nella prima infanzia inizia un peggioramento, spesso con episodi piu' gravi o trauma cranici minori.
Inizialmente la risonanza magnetica spettrale della materia bianca rivela metabolismi, ma con la progressione della malattia il metabolismo scompare e solo punte massime minori rappresentano il rilascio di glucosio e lattato.
Cio' che e' rilasciato e' uno spettro CSF. Lo spettro della materia grigia e' ben conservato ma puo' mostrare la presenza di glucosio e lattato. Se la risonanza magnetica spettrale sara' ripetuta su Gianmarco, si dovra' aver grande cura nell'includere soltanto materia bianca nel volume di interesse.
Inoltre dovrebbe essere misurato un volume che contiene corteccia cerebrale.
Poi troverete i risultati come descritto sopra.
Quando la risonanza magnetica sara' ripetuta su Gianmarco, ci aspettiamo che le zone in aumento di materia bianca agiscano come il CSF, su sequenze di pulsazioni diverse. Noi abbiamo scritto un libro (Risonanza magnetica della
Mielina; Mielinizzazione e disordini della Mielina, Springer, 1995) nel quale abbiamo scritto un capitolo su questa malattia.
Da quando abbiamo scritto il capitolo abbiamo trovato molti pazienti da studiare per saperne di piu' circa le immagini e gli sperti della risonanza magnetica. Noi abbiamo presentato un articolo sull'argomento agli annali di Neurologia.
Se volete potrete averne una copia a tempo debito.
Ora conosciamo cosi' tante famiglie che abbiamo recentemente iniziato uno studio sul DNA allo scopo di cercare di trovare il gene responsabile.
Se aveste la volonta' di collaborare, lo apprezzeremmo moltissimo.
Per lo studio del DNA abbiamo bisogno di DNA cromosomico estratto, 20cc EDTA di sangue da Gianmarco, dai suoi familiari. Se ci fossero fibroplasti di Federica e di Gianmarco ci sarebbero anche utili. Se risultasse difficoltoso spedire il DNA cromosomico e' anche possibile spedire 20cc di sangue EDTA a persona. Il sangue deve essere tenuto a temperatura ambiente e deve essere nel nostro laboratorio entro 48 ore. E' quindi preferibile spedire il sangue con la Federal Express allo scopo di evitare tempi lunghi di trasporto e garantire la qualita' delle provette; tutti i campioni dovrebbero avere una
etichetta con il nome, la data di nascita della persona dalla quale il campione e' prelevato.
Tutti i campioni possono essere spediti nel miglior modo al
dott.P.A.Bolhuis
Laboratorium Neurozintuigen
Academisch Medisch Centrum
Meibergdreef 9
1105 AZ AMSTERDAM
The Netherlands
accompagnati da una lettera che specifichi che questi campioni sono per lo
studio del DNA e del dott.M.S.van der KNAAP riguardo alla malattia della
scomparsa della materia bianca.
Speriamo di avere al piu' presto notizie a riguardo.
Cordiali saluti
dr.M.S.van der Knaap, MD, PhD
Child Neurologist
Department of Child Neurology
Free University Hospital
P.O.Box 7057
1007 MB AMSTERDAM
J.Valk, MD, PhD
Neuroradiologist
Departement of Diagnostic Radiology
Free University Hospital
P.O.Box 7057
1007 MB AMSTERDAM
fax 31 20 444 0399
tel.31 20 444 0362
English version
Medical report about Gianmarco Coniglio
4 January 1996
Dear prof.Franzoni,
Thank you for sending the interesting MR images of Federica Coniglio and
Gianmarco Coniglio.
We understand that Federica passed away at the age of 4 years. She had a
clinical picture of a progressive leukodystrophy, which started at the age
of 2 1/2 years. Gianmarco, born 28-01-1993, developed an epileptic status at
the ages of 11 months and 1 year 9 months. He was admitted to the hospital
in january 1995. He had no neurological abnormalities, but MRI showed severe
white matter changes. Unfortunately his clinical picture deteriorated after
a minor head trauma in October 1995.
MRI was performed in case of Federica on 01-10-1990. MR images show a
diffuse involvement of cerebral white matter, and right cerebellar
hemisphere. It is striking that large areas of the cerebral hemispheral
white matter have a low signal intensity on proton density images, similar
to CSF. In fact, part of the white matter has a signal intensity similar to
CSF on all sequences. There is some cerebellar vermis atrophy.
In Gianmarco MRI was persormed on 03-02-1995. MRI shows a severe cerebral
hemispheral white matter disease, sparing internal capsule, corpus callosum,
brain stem and cerebellum. The entire abnormal white matter has a high
signal intensity on both proton density and T2-weighted images, unlike CSF.
MRI is repeated on 01-03-1995. The picture is essentially unchanged. The
third MRI i made on 03-11-1995. Now the pictures have changed. The white
matter is beginning to have a lower signal intensity on proton density. Yhe
signal intensity is still not so low as that of CSF, but is changing in that
direction. Some vermis atrophy is seen. The cerebellar white matter is
mildly affected.
We call this disease: "the disease of the vanishing white matter". We
presume there is primary hypomyelination, leaving most of the cerebral
hemispheral white matter unmyelinated.
Unmielinatied white matter has a high signal intensity on both
proton-density and T2-weighted images. When the child strats to deteriorate
clinically, the unmyelinated white matter is vanishing, being replaced by
CSF. That is why the signal intensity becomes low on proton density images.
The disease has an autosomalrecessive mode of inheritance. The children are
initially normal on near-normal (whereas their MRI is not!). In late infancy
or early childhood clinical deterioration starts, often with episodic
worsening following infections or minor head traumas.
Initially MR
spectroscopy of the white matter reveals metabolities but with progression
of disease metabolites disappear and only minor peaks representing glucose
and lactate are left. What is left, is a CSF spectrum. Gray matter spectra
are well preserved, but may show presence of glucose and lactate. If MR
spectoscopy will be repeated in Gianmarco, great care should be taken to
include only white matter in the volume of interest. In addition, a volume
containg cortex should be measured. Then you will find the results as
described above. When MRI will be repeated in Gianmarco, we expect that
increasing areas of the white matter will behave like CSF on different pulse
sequences.
We have written a chapter on this disease in our book (Magnetic Resonance of
Myelin, Myelination and Myelin Disorders, Spinger, 1995). You find a copy of
the chapter enclosed.
Since the writing of the chapter we have collected more patients and know
more about MR imaging and spectroscopy. We have just submitted an article on
this subject to the Annals of Neurology. If you want, you can have a copy in
due time.
We know now so many families, that we have recently startes a DNA study in
order to try to find the responsible gene. If you are willing to
collaborate, we would appreciate this very much. For the DNA study we need
chromosomal DNA extracted from 20 cc EDTA blood from Gianmarco, his parents
and his healthy sibs. If there are fibroplasts of Federica and Gianmarco,
these would be helpful too. If it proves to be difficult to send chromosomal
DNA, it is also possible to send 20 cc EDTA blood per person. The blood must
be kept at room temperature and must be in our lab, within 48 hours. It is
then preferable to send the blood by Federal Express in order to avoid long
transportation time and guaratee the quality of blood cells. All samples
should carry a label with name and birhdate of the person from which the
sample is obtained. All samples can be sent best to:
dott.P.A.Bolhuis
Laboratorium Neurozintuigen
Academisch Medisch Centrum
Meibergdreef 9
1105 AZ AMSTERDAM
The Netherlands
accompanied by a brief letter stating that these samples are meant for the
DNA study of dr.MS van der Knaap concerning the disease of the vanishing
white matter.
We hope to hear from you soon.
Yours sincerely,
dr.M.S.van der Knaap, MD, PhD
Child Neurologist
Department of Child Neurology
Free University Hospital
P.O.Box 7057
1007 MB AMSTERDAM
J.Valk, MD, PhD
Neuroradiologist
Departement of Diagnostic Radiology
Free University Hospital
P.O.Box 7057
1007 MB AMSTERDAM
fax 31 20 444 0399
tel.31 20 444 0362
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